Je/nous (*) révoque/révoquons par la présente le contrat conclu par moi/nous (*) pour l'achat de ce qui suit

Marchandises (*)/la fourniture du service suivant (*)

1._________________________________________________ 2._______________________________________________

3._________________________________________________ 4._______________________________________________

Commandé le (*)/reçu le (*) ________________

Nom du ou des consommateurs ________________________________

Adresse du (des) consommateur(s) ________________________________

__________________________________________________________________________

Signature du (des) consommateur(s) ________________________________

Date        ________________________________

(*) Sans objet